祝島ネット２１

●入会申し込み方法
　（STEP１）このページの登録フォームに必要事項をご記入のうえ、「送信」ボタンを押してください。（仮登録）
　（STEP２）お近くの郵便局で、下記の郵便振替口座に年会費をお支払いください。入金が確認された時点で会員として正式登録されます。（２週間以内にご入金お願いします。）
　【郵便振替口座】
　　　口座番号　０１３９０－０－１７９７９
　　　名義人　　祝島ネット２１
　※入会初年度の年会費は、月額500円で入会月から１２月までの月数分です。
　　（例：６月入会の方は、６～１２月までの７ヶ月分３５００円）

※印の項目は必ずご記入ください。
（１）お名前	※
（２）フリガナ	※ 　（全角カタカナで記入してください）
（３）生年月日	※　（例：Ｓ３０年１月２３日）
（４）郵便番号	※　（半角数字でご記入ください　　例：742-1401）
（５）ご住所	※ 　（記入しきれない場合は下の欄にも記入してください）
（６）電話番号	※ 　（半角数字でご記入ください　例：0820-66-1234）
（７）ＦＡＸ番号	（半角数字でご記入ください　　例：0820-66-5678）
（８）E-mailアドレス	（半角英数字でご記入ください）　※アドレスをお持ちの方は必ずご記入願います。
（９）会員限定のメーリングリストに参加希望しますか？	参加希望する希望しない
以下の項目は、祝島ネット２１の運営やイベント等でボランティアを募集する際の参考にさせていただきますので、できるだけ具体的にご記入ください。
（１０）ご職業
（１１）特技、趣味
（１２）協力できること